A negativa de plano de saúde está entre as reclamações mais frequentes dos consumidores brasileiros. Todos os anos, milhares de beneficiários recebem respostas como “procedimento não coberto”, “fora do rol da ANS” ou “tratamento experimental”. Entretanto, muitas dessas negativas são ilegais. Neste artigo, você entende quando a operadora ultrapassa os limites da lei e quais são os caminhos de defesa do consumidor.
O que diz a legislação sobre cobertura de planos de saúde
A Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde privados no Brasil. Ela estabelece coberturas mínimas obrigatórias e proíbe exclusões que comprometam o tratamento de doenças listadas no CID.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de saúde suplementar. Isso significa que cláusulas abusivas podem ser revisadas judicialmente, independentemente do que constar no contrato.
Por isso, o primeiro passo para avaliar uma negativa é verificar se a exclusão prevista no contrato respeita os limites impostos pela legislação e pela ANS.
O Rol da ANS e a decisão do STJ em 2022
O Rol de Procedimentos da ANS lista os tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Durante anos, operadoras usaram esse rol como argumento para negar qualquer procedimento fora da lista.
Em 2022, o STJ julgou o Tema 1.082 e definiu que o rol é, em regra, taxativo. Contudo, a mesma decisão trouxe exceções importantes.
Quando a cobertura pode ser exigida fora do rol
A cobertura fora do rol da ANS pode ser exigida quando
- Há recomendação médica comprovada;
- Não existe substituto terapêutico disponível dentro do rol;
- O tratamento tem respaldo em evidências científicas reconhecidas ou em orientações de órgãos técnicos da ANS.
Portanto, a expressão “fora do rol” não encerra automaticamente o direito do consumidor. Cada caso precisa ser analisado individualmente.
Negativas mais comuns e o que os tribunais decidiram
Conhecer os tipos mais frequentes de negativa de plano de saúde ajuda o profissional a agir com mais precisão. Veja os principais
Negativa de cobertura em tratamento oncológico
O STJ firmou entendimento de que a negativa de medicamentos ou procedimentos indicados por oncologista é abusiva, desde que haja evidência científica reconhecida, mesmo que o item não conste no rol da ANS.
Limite de internação em UTI
Os planos não podem restringir o tempo de internação em UTI quando há indicação médica de continuidade. Essa vedação está no artigo 12 da Lei 9.656/98 e foi reafirmada em decisões do TJSP, TJRJ e TJMG.
Reajuste abusivo por mudança de faixa etária
O reajuste por faixa etária é permitido pela ANS, mas não pode ser discriminatório. O STJ já reconheceu a possibilidade de revisão judicial quando o percentual aplicado configura fator desproporcional contra o idoso.
Negativa de cobertura em urgência e emergência
A Lei 9.656/98 proíbe a negativa de atendimento imediato em urgência e emergência, independentemente de carência. A operadora que descumpre essa regra responde por danos materiais e morais.
Por que dominar esse tema é essencial para o profissional do Direito
A saúde suplementar movimenta mais de R$ 250 bilhões por ano no Brasil e conta com mais de 49 milhões de beneficiários. Consequentemente, o volume de litígios nessa área é um dos maiores do contencioso cível.
Para o advogado, trata-se de uma área com demanda contínua e crescente. Para o concurseiro, o tema aparece com regularidade nos editais do Ministério Público, da Defensoria Pública e de outras carreiras jurídicas estaduais.
Dominar a relação entre o CDC, a Lei 9.656/98, as resoluções da ANS e a jurisprudência atualizada do STJ é o que diferencia o profissional que orienta bem o cliente daquele que apenas reproduz o argumento da operadora.
Como atuar diante de uma negativa de plano de saúde
Diante de uma negativa, o profissional do direito pode adotar diferentes estratégias
- Via judicial: tutelas de urgência têm alta taxa de deferimento em casos de negativa de cobertura com risco à saúde ou à vida. A petição deve demonstrar a indicação médica, a ausência de alternativa e o fundamento legal.
- Via administrativa: a ANS conta com canal de reclamações que pode resultar em mediação ou notificação da operadora. Em alguns casos, essa via resolve o problema de forma mais rápida.
- Via Procon: o órgão tem competência para autuar operadoras que pratiquem cobranças indevidas ou neguem serviços garantidos por lei.
Conclusão
A negativa de plano de saúde é um tema com alto impacto para o consumidor e crescente relevância jurídica. Conhecer os limites legais das operadoras, a jurisprudência do STJ e os caminhos de atuação é indispensável para qualquer profissional que atue na área de Direito do Consumidor.
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Para entender como essas práticas também impactam contratos financeiros, leia também nosso artigo sobre Juros Abusivos no Banco: o que o CDC garante ao consumidor. Se precisar de informações oficiais de regulação, acesse o Portal da ANS.